Форма заявки на ремонт оборудования

*Имя:
*Регион:
*Телефон:
*E-mail:
*Модель:
*Серийный номер:
*Где приобретено(продавец):
*Дата покупки:
Общее количество отпечатков, сделанных принтером(только для принтеров):
*Описание неисправности:
Комментарий:
Здесь Вы можете прикрепить отсканированные изображения отпечатков, характеризующие неисправность. Максимальный размер прикрепляемых файлов 1,5 мегабайта:
*Введите антиспам код

_{* Поля помеченные звездочкой обязательны для заполнения}